TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE LA FUNCIÓN ORAL FARÍNGEA EN EMOC

       Tratamiento fonoaudiológico

El tratamiento más indicado en estos casos es la terapia miofuncional, que tiene que ver con el objetivo primordial de la rehabilitación funcional muscular. Debe ser modificada según el trastorno. Puede dividirse en: precoz, cuando se realiza en neonatos, pre o post quirúrgica, conjunta con tratamiento ortodóntico o conjunta con tratamiento otorrinolaringológico.

En el caso de la EMOC, se trabajan los siguientes objetivos como primordiales, al inicio de la intervención, pero deben ser modificados conforme pasa el tiempo de tratamiento.

ü  Estimular los reflejos orales (succión, nausea y deglución)

ü  Enseñar el correcto posicionamiento para la alimentación.

ü  Disminuir la hipersensibilidad peri e intra oral.

ü  Promover el uso de instrumentos y aditamentos adecuados para la alimentación (chupos, vasos, cucharas, prótesis) (Zambrano & Dalva, 1996).

Aunque esta es una de las modalidades de tratamiento más empleadas, en casos severos, no es la más efectiva, ya que, en el caso de la interposición lingual o en el caso de los movimientos compensatorios se presentan recidivas después de haber terminado el tratamiento. En lo que suele ser muy efectiva la terapéutica miofuncional, es en el manejo de la hipersensibilidad oral (peri e intra) y en la disminución o integración de los reflejos orales.

Tomando como referencia  lo anterior, se presentan algunas técnicas terapéuticas que como es sabido no se encuentran descritas específicamente; Sin embargo, se presentarán de la manera más detallada posible teniendo en cuenta las características y las alteraciones que se pueden presentar de manera aislada o de manera conjunta. 

       Técnicas terapéuticas

La sialorrea o ptialismo es un factor común en los individuos con EMOC. Es una condición que afecta no sólo el proceso de alimentación sino también la participación social.

No existen muchos tratamientos especificados para su manejo, pero se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

Control postural: es importante mejorar la postura, el control cefálico y evitar la inclinación de la cabeza hacia adelante.

Alineación tráquea - esófago: es importante para el mejoramiento de la deglución, para evitar bronco aspiración y facilitar el descenso de la saliva.

Posición de la lengua: la interposición no permite el selle labial y esto procura el escape de la saliva.

Una técnica efectiva es la de ROOD/MULLER, se aplica por medio de golpes con hielo en ciertas zonas de la cara, de manera consistente y siguiendo un orden especifico, para incentivar el proceso de deglución. Estos golpes se deben aplicar iniciando a un lado de la cara, después en el otro, sin llegar a cruzar la línea media.  El orden es el siguiente:

v  Zona entre nariz y labio superior-derecha.

v  Zona entre nariz y labio superior-izquierda.

v  Zona entre labio inferior y barbilla-derecha.

v  Zona entre labio inferior y barbilla-izquierda.

v  Masetero-derecho.

v  Masetero-izquierdo.

v  Zona maxila-derecha.

v  Zona maxilar-izquierda.

v  Espera de deglución.

Adicionalmente se debe procurar el control de  la mandíbula, la alineación adecuada de cabeza y cuello. No es recomendable aplicar más de tres veces el procedimiento. 

Para la disminución de los reflejos de búsqueda y mordida, se debe sobre estimular el reflejo para inhibirlo.

Para tal fin, es importante conocer el estado de la sensibilidad intra oral; Una vez establecida, se deben realizar masajes ejerciendo presión antero posterior, en el interior de las mejillas, paladar y lengua. En el caso  de la EMOC se dificulta mantener la boca abierta, por ello se recomienda el uso de aditamentos que procuren la apertura mandibular. Así se debe hacer como mínimo 3 veces dejando un intervalo de descanso de 5 minutos entre cada masaje. Para el reflejo de mordida, se debe estimular la encía ejerciendo presión (con las yemas de los dedos) en forma circular en sentido antero posterior. Es importante tener en cuenta que la fuerza de ascenso mandibular en estos individuos se encuentra incrementada, por lo mismo, se deben emplear elementos de hule o látex que recubran los dedos, igualmente se deben emplear los aditamentos que mantengan la apertura mandibular.

Para el manejo de la deglución atípica se pueden emplear los siguientes procedimientos.

ü  Relajación de la musculatura interviniente

ü  Aumento del input sensorial y tono muscular

ü  Postura

ü  Facilitación postural

ü  Estimulación del reflejo deglutorio y trabajo de la zona oral

Para ello, se pueden realizar varios tipos de ejercicios, Isotónicos donde la musculatura se contrae mediante movimientos variables de resistencia fija, procurando la coordinación de movimientos y el aumento de la movilidad (por ejemplo: la guerra de botones). Isométricos donde la musculatura sufre un aumento en la tensión sin presentar contracción voluntaria, este permite aumentar la fuerza del musculo (por ejemplo: realizar opresión de lengua o labios en protrusión). Isocinéticos la musculatura sufre un aumento de la tensión pero sin experimentar un incremento en la fuerza sino en la velocidad de acción es decir en el rendimiento o frecuencia de acción.se debe aumentar gradualmente la resistencia (por ejemplo: mantener el selle labial mientras se ejerce presión para abrirlos). Exocéntricos que buscan ejercer presión opositora a  la fuerza del musculo en acción (por ejemplo: estirar los músculos buccinadores, maseteros, cigomáticos, pterigoideos, hacia atrás mientras que la persona intenta protruir la mandíbula).

En el caso especifico de la disfagia que también se puede presentar, con bastante frecuencia se pueden realizar las siguientes maniobras:

  Si el tiempo de tránsito oral es ineficiente o el  movimiento del bolo alimenticio hacia la parte posterior es reducido. La cabeza se inclina hacia atrás usando la fuerza de gravedad para limpiar los residuos.

 Atraso en la deglución faríngea. Se coloca la cabeza inclinada hacia abajo  con el objetivo de alargar la vallecula,  impidiendo la entrada del bolo  o del alimento a las vías aéreas.

Movimiento reducido en la parte posterior de la base de la lengua.   Se coloca la cabeza para abajo con el objetivo de alargar la vallecula, impidiendo la entrada del bolo o del alimento a las vías aéreas.

Cierre laríngeo reducido. Se coloca la cabeza hacia abajo colocando la epiglotis en una posición de mayor protección para disminuir la luz de entrada para la laringe.

Contracción de la musculatura faríngea reducida. Al acostarse,  colocarse  en decúbito lateral eliminando el efecto de gravedad sobre los residuos que se encuentran en la faringe.

Debilidad muscular oral y faríngea unilateral. Inclinación de la cabeza para el lado más fuerte, direccionando la cabeza para el lado más fuerte.

Disfunción orofaríngea. Rotación de cabeza buscando un elongamiento del cricoides a la pared laríngea y reduciendo la presión sobre el esfínter cricofaríngeo.

En el caso de activar el reflejo deglutorio se pueden realizar una estimulación térmica, generalmente con frío, en los pilares dando un periodo de espera de 2 segundos para la deglución, se monitorea auscultando el cuello (2 cm debajo del ángulo del maxilar). Inicialmente se realiza terapia indirecta, es decir, sólo los movimientos que se deben ejecutar, aunque con esta población suele ser difícil realizar este tipo de practicas, los (as)  fonoaudiólogos (as), deben procurar asistir la mayoría de posiciones y movimientos que sean posibles (dependiendo del progreso de cada persona,  este proceso puede durar de dos a cuatro semanas). El segundo paso es iniciar terapia activa, empleando alimentos, en este caso se deben emplear líquidos espesos, tipo puré de frutas, que sean preferiblemente ácidos y fríos. (Jimenez, 2004).

Dentro de las técnicas de vanguardia empleadas para tratar este tipo de alteraciones musculoesqueléticas se encuentra la estimulación eléctrica, que puede ser de dos tipos energía eléctrica o calórica.

Encontramos la estimulación eléctrica que contribuye en el trabajo de ejercicios isotónicos, isométricos, Isocinéticos, entre otros, con una efectividad de hasta el 80% con relación a la terapia miofuncional convencional (Cedeño, 2008). Se puede y debe emplear en todos los casos de paresias o parálisis, afecciones por inmovilidad prolongada y reeducación de la coordinación muscular; Sin embargo, tiene unas contraindicaciones, no puede ser usado proximal a heridas abiertas, no en personas con prótesis orales, marcapasos o válvulas. No en personas que presenten episodios convulsivos o se encuentren  en riesgo de presentarlos, no en personas con EMOC.

También esta la fotoestimulación que utiliza la luz dirigida para lograr fines terapéuticos. Encontramos el láser y el ultravioleta. Contribuyen con la gimnasia pasiva isotónica e isométrica. Contrario a los primeros, éstos no están contraindicados para las personas con EMOC, sólo si presentan estados convulsivos. Promueven el reflejo deglutorio, contribuyen con la relajación de la musculatura extrínseca e intrínseca de la laringe para lograr un mejor trabajo deglutorio en la fase faríngea y mejoran la coordinación de la actividad muscular facial.