Implicaciones
en el habla y la alimentación
De
acuerdo con los datos expuestos anteriormente y para efectos de este documento
es conveniente abarcar diversas temáticas incluidas dentro de este apartado,
con el fin de relacionar las estructuras osteomusculares orofaciales, la
actividad refleja y los hábitos orales y alimenticios que se pueden presentar,
acompañando la sintomatología de la EMOC.
ü Estructura osteomuscular oro facial.
El cráneo puede ser visto como una balanza que
gira alrededor de la columna. La mandíbula, colgada por delante, esta
suspendida en la parte inferior del cráneo por elementos musculares; De esta,
pende el hueso hioides y por consiguiente la laringe.
Aunque
no exista una relación armónica entre
los gruesos músculos posteriores y los pequeños y delgados anteriores, estos
últimos cuentan con pequeñas palancas que periten establecer un balance. En
este sentido cabe resaltar la articulación temporomandibular (ATM), quien
conecta la mandíbula con el cráneo; Las limitaciones en sus movimientos
contribuyen a alteraciones en la masticación, el habla y la voz.
Ahora
bien, la estructura muscular desempeña un papel fundamental a la hora de
mantener el equilibrio entes mencionado por ello, cualquier cambio producido en
la actividad muscular implica un movimiento o reacomodacion compensatoria de
las estructuras óseas hasta que se restablezca el equilibrio.
En
los individuos con EMOC, como ya es sabido, las estructuras tanto óseas como
musculares están afectadas en mayor o menos grado según su severidad. En el caso
de la condición espástica, vemos como el tono aumentado causa contracción
continua en las fibras musculares. Por lo tanto los músculos más afectados
serán entonces: orbicular de los labios, buccinador, elevador del labio
superior, depresor del labio inferior, borla del mentón, masetero, pterigoideo
interno y externo, cigomático, risorio, triangular, masetero. Al encontrarse
fuerzas antagónicas ante movimientos voluntarios, la musculatura facial ejerce
presiones negativas sobre las estructuras óseas (dientes, mandíbula, ATM, arcos
cigomáticos) procurando una posición compensatoria que contribuya al
equilibrio. Es frecuente encontrar en éstos, casos de desbalances musculares de
un lado (derecho-izquierdo), mandíbula lateralizada, músculos hipertónicos, desviaciones
y mal oclusiones dentarias.
En
la EMOC de características discinéticas, las continuas fluctuaciones del tono
muscular conllevan a una dificultad
aparente en el control voluntario de movimientos coordinados. Por tanto, es
frecuente ver afecciones en la ATM del tipo crepitación o clicking constantes,
esto conlleva directamente a afecciones en el control laríngeo para la
deglución teniendo en cuenta el hueso hioides se sostiene de dicha estructura,
así mismo, los músculos maseteros orbicular de los labios, buccinador, elevador
del labio superior, depresor del labio inferior, borla del mentón, masetero,
pterigoideo interno y externo, cigomático, risorio, triangular, experimentan o
bien, fuertes contracciones que los colocan rígidos limitando el movimiento o
laxitud total con el mismo efecto. Estos mecanismos afectan el equilibrio que
se debe prevalecer favoreciendo el desgaste de piezas dentarias,
posicionamientos compensatorios de ATM, configuraciones palatinas poco
favorables para el habla y la alimentación, entre otras. En la condición atáxica (poco frecuente) se
combinan elementos de las dos anteriores (espástica-discinética) y
adicionalmente existe gran cantidad de movimientos involuntarios que afectan
significativamente la calidad de la actividad muscular para propósitos como la
alimentación, el habla y la producción de voz. Encontramos entonces sinsinecias
que si no limitan, dificultan la realización de esquemas motores interiorizados
(praxias) fundamentales para buenos procesos de trituración y pulverización del
bolo o para la articulación y coarticulación de fonemas contrastivos.
Adicional
a las características osteomusculares
descritas existen otras condiciones, unas por inmadurez del Sistema Nervioso
Central (SNC) y otras por malos hábitos
o compensaciones. Se describen a continuación.
ü Actividad refleja:
se caracteriza por movimientos automáticos, no voluntarios, que se desencadenan
por un estimulo. Detectar los reflejos
sirve para determinar la madurez del SNC en los niños. Los más representativos en este caso son:
v Búsqueda:
se presenta desde el nacimiento hasta los tres meses de edad, persiste durante
el sueño hasta los seis meses.
v Succión: se
presenta durante la vida intrauterina y se integra hacia los 6 meses de edad.
v Deglución:
se da desde el nacimiento y se integra hacia los 5 meses.
v Náusea: se presenta
desde el nacimiento y no desaparece totalmente, es normal que se desencadene al
estimular la parte posterior de la cavidad oral.
v Mordida: aparece
desde el nacimiento y se integra o inhibe hacia los 3 o 6 meses de edad.
v Mascado: aparece a los
seis meses y se integra hacia los 9 meses de edad.
v Tusígeno: aparece desde el nacimiento
y se mantiene toda la vida, como reflejo protector.
Continuando
con al temática que nos ocupa, existen complicaciones de la actividad refleja
en los niños con EMOC, debido a la inmadurez del SNC.
En
los individuos que presentan EMOC espástica, generalmente el reflejo de succión
esta presente al nacer, pero la capacidad del niño para iniciar los primeros
esquemas de acción es tan deficiente que no logra una actividad efectiva, ni
puede cerrar los labios alrededor del pezón y la leche se escapa por la
comisuras; la lengua permanece arqueada, con el ápice hacia abajo. Por esto el
reflejo no es eficiente.
En
la EMOC de características distónico-discinéticas, persisten reflejos que
implican inmadurez como el de búsqueda, succión y mordida. Cuando hay
movimientos involuntarios de la lengua (protrusión- retracción) se altera la
coordinación necesaria para la alimentación o el habla. La succión se ve
afectada por movimientos descoordinados de los músculos interfieren en la
actividad voluntaria, los movimientos involuntarios de ascenso y descenso
mandibular impiden cerrar los labios voluntariamente (Tamayo, 2005) .
ü Hábitos orales: dentro
de este apartado se incluyen todas las condiciones que afectan la estructura
osteomuscular y que, aunque dependen de la maduración del SNC también atienden
a factores externos.
v Respiración bucal:
frecuentemente se asocia a la interposición lingual, la presencia de adenoides
o problemas respiratorios crónicos. Se evidencian labios entreabiertos,
tronando los músculos buccinadores hipotónicos y por ende, no hay moldeamiento
del crecimiento maxilar. La lengua esta baja y adelantada, ejerciendo presión
sobre los dientes. Otra característica es que la cabeza se encuentra en flexión
posterior lo cual cambia la relación entre el cráneo y la columna cervical, por
ello el hueso hioides adopta una posición que propicia el adelantamiento de la
lengua. Es frecuente que los individuos con EMOC, mantengan un patrón de
extensión o de flexión total, lo cual va a facilitar la respiración bucal.
v Succión digital o lingual: este
hábito actúa mediante la triple acción de la intensidad, el tiempo y la
frecuencia. El tipo de modificación estructural dependerá de la posición del
pulgar y de los otros dedos; De las contracciones de los músculos buccinador,
orbicular y masetero; De la posición de la lengua. La mordida abierta es una de
las consecuencias más frecuentes además de las alteraciones de la articulación
como el sigamatismo lateral.
v Bruxismo:
se presenta como el frote o roce fuerte
de los dientes (molares) en reposo. Éste ocasiona el desgaste de piezas dentarias y así mismo,
el incremento en las caries lo que produce un cambio en el pH de la saliva
y a su vez en la cantidad de salivación
necesaria para la formación del bolo. Es muy frecuente en los individuos con
EMOC espástica, menos frecuente en los individuos con ataxia.
Aunque
en los individuos con EMOC estos hábitos pueden presentarse de manera
voluntaria, pueden ser un efecto secundario
del deterioro o alteración en las estructuras responsables del proceso.
La
deglución atípica es una de las condiciones resultantes de los factores
anteriormente descritos. Afecta de manera significativa el desarrollo de la
estructura osteomuscular facial, dando como resultado recidivas en los malos
hábitos orales y reflejándose en los bajos desempeños para el habla
inteligible.
Se
presentan varios tipos o formas de deglución atípica, sin embargo las que
conduce a maloclusiones son: deglución
con interposición lingual, es la más frecuente en los individuos con
condiciones discinéticas, debido a los movimientos involuntarios de protrusión
lingual y la incompetencia labial. En los individuos con condiciones espásticas
se presenta, en mayor grado, la interposición lateral.
Deglución atípica con interposición
labial,
es menos frecuente, sin embargo, suele presentarse en los individuos con
condiciones espásticas. (Segovia,
1989) .
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