TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE LA FUNCIÓN ORAL FARÍNGEA EN EMOC

       Tratamiento fonoaudiológico

El tratamiento más indicado en estos casos es la terapia miofuncional, que tiene que ver con el objetivo primordial de la rehabilitación funcional muscular. Debe ser modificada según el trastorno. Puede dividirse en: precoz, cuando se realiza en neonatos, pre o post quirúrgica, conjunta con tratamiento ortodóntico o conjunta con tratamiento otorrinolaringológico.

En el caso de la EMOC, se trabajan los siguientes objetivos como primordiales, al inicio de la intervención, pero deben ser modificados conforme pasa el tiempo de tratamiento.

ü  Estimular los reflejos orales (succión, nausea y deglución)

ü  Enseñar el correcto posicionamiento para la alimentación.

ü  Disminuir la hipersensibilidad peri e intra oral.

ü  Promover el uso de instrumentos y aditamentos adecuados para la alimentación (chupos, vasos, cucharas, prótesis) (Zambrano & Dalva, 1996).

Aunque esta es una de las modalidades de tratamiento más empleadas, en casos severos, no es la más efectiva, ya que, en el caso de la interposición lingual o en el caso de los movimientos compensatorios se presentan recidivas después de haber terminado el tratamiento. En lo que suele ser muy efectiva la terapéutica miofuncional, es en el manejo de la hipersensibilidad oral (peri e intra) y en la disminución o integración de los reflejos orales.

Tomando como referencia  lo anterior, se presentan algunas técnicas terapéuticas que como es sabido no se encuentran descritas específicamente; Sin embargo, se presentarán de la manera más detallada posible teniendo en cuenta las características y las alteraciones que se pueden presentar de manera aislada o de manera conjunta. 

       Técnicas terapéuticas

La sialorrea o ptialismo es un factor común en los individuos con EMOC. Es una condición que afecta no sólo el proceso de alimentación sino también la participación social.

No existen muchos tratamientos especificados para su manejo, pero se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

Control postural: es importante mejorar la postura, el control cefálico y evitar la inclinación de la cabeza hacia adelante.

Alineación tráquea - esófago: es importante para el mejoramiento de la deglución, para evitar bronco aspiración y facilitar el descenso de la saliva.

Posición de la lengua: la interposición no permite el selle labial y esto procura el escape de la saliva.

Una técnica efectiva es la de ROOD/MULLER, se aplica por medio de golpes con hielo en ciertas zonas de la cara, de manera consistente y siguiendo un orden especifico, para incentivar el proceso de deglución. Estos golpes se deben aplicar iniciando a un lado de la cara, después en el otro, sin llegar a cruzar la línea media.  El orden es el siguiente:

v  Zona entre nariz y labio superior-derecha.

v  Zona entre nariz y labio superior-izquierda.

v  Zona entre labio inferior y barbilla-derecha.

v  Zona entre labio inferior y barbilla-izquierda.

v  Masetero-derecho.

v  Masetero-izquierdo.

v  Zona maxila-derecha.

v  Zona maxilar-izquierda.

v  Espera de deglución.

Adicionalmente se debe procurar el control de  la mandíbula, la alineación adecuada de cabeza y cuello. No es recomendable aplicar más de tres veces el procedimiento. 

Para la disminución de los reflejos de búsqueda y mordida, se debe sobre estimular el reflejo para inhibirlo.

Para tal fin, es importante conocer el estado de la sensibilidad intra oral; Una vez establecida, se deben realizar masajes ejerciendo presión antero posterior, en el interior de las mejillas, paladar y lengua. En el caso  de la EMOC se dificulta mantener la boca abierta, por ello se recomienda el uso de aditamentos que procuren la apertura mandibular. Así se debe hacer como mínimo 3 veces dejando un intervalo de descanso de 5 minutos entre cada masaje. Para el reflejo de mordida, se debe estimular la encía ejerciendo presión (con las yemas de los dedos) en forma circular en sentido antero posterior. Es importante tener en cuenta que la fuerza de ascenso mandibular en estos individuos se encuentra incrementada, por lo mismo, se deben emplear elementos de hule o látex que recubran los dedos, igualmente se deben emplear los aditamentos que mantengan la apertura mandibular.

Para el manejo de la deglución atípica se pueden emplear los siguientes procedimientos.

ü  Relajación de la musculatura interviniente

ü  Aumento del input sensorial y tono muscular

ü  Postura

ü  Facilitación postural

ü  Estimulación del reflejo deglutorio y trabajo de la zona oral

Para ello, se pueden realizar varios tipos de ejercicios, Isotónicos donde la musculatura se contrae mediante movimientos variables de resistencia fija, procurando la coordinación de movimientos y el aumento de la movilidad (por ejemplo: la guerra de botones). Isométricos donde la musculatura sufre un aumento en la tensión sin presentar contracción voluntaria, este permite aumentar la fuerza del musculo (por ejemplo: realizar opresión de lengua o labios en protrusión). Isocinéticos la musculatura sufre un aumento de la tensión pero sin experimentar un incremento en la fuerza sino en la velocidad de acción es decir en el rendimiento o frecuencia de acción.se debe aumentar gradualmente la resistencia (por ejemplo: mantener el selle labial mientras se ejerce presión para abrirlos). Exocéntricos que buscan ejercer presión opositora a  la fuerza del musculo en acción (por ejemplo: estirar los músculos buccinadores, maseteros, cigomáticos, pterigoideos, hacia atrás mientras que la persona intenta protruir la mandíbula).

En el caso especifico de la disfagia que también se puede presentar, con bastante frecuencia se pueden realizar las siguientes maniobras:

  Si el tiempo de tránsito oral es ineficiente o el  movimiento del bolo alimenticio hacia la parte posterior es reducido. La cabeza se inclina hacia atrás usando la fuerza de gravedad para limpiar los residuos.

 Atraso en la deglución faríngea. Se coloca la cabeza inclinada hacia abajo  con el objetivo de alargar la vallecula,  impidiendo la entrada del bolo  o del alimento a las vías aéreas.

Movimiento reducido en la parte posterior de la base de la lengua.   Se coloca la cabeza para abajo con el objetivo de alargar la vallecula, impidiendo la entrada del bolo o del alimento a las vías aéreas.

Cierre laríngeo reducido. Se coloca la cabeza hacia abajo colocando la epiglotis en una posición de mayor protección para disminuir la luz de entrada para la laringe.

Contracción de la musculatura faríngea reducida. Al acostarse,  colocarse  en decúbito lateral eliminando el efecto de gravedad sobre los residuos que se encuentran en la faringe.

Debilidad muscular oral y faríngea unilateral. Inclinación de la cabeza para el lado más fuerte, direccionando la cabeza para el lado más fuerte.

Disfunción orofaríngea. Rotación de cabeza buscando un elongamiento del cricoides a la pared laríngea y reduciendo la presión sobre el esfínter cricofaríngeo.

En el caso de activar el reflejo deglutorio se pueden realizar una estimulación térmica, generalmente con frío, en los pilares dando un periodo de espera de 2 segundos para la deglución, se monitorea auscultando el cuello (2 cm debajo del ángulo del maxilar). Inicialmente se realiza terapia indirecta, es decir, sólo los movimientos que se deben ejecutar, aunque con esta población suele ser difícil realizar este tipo de practicas, los (as)  fonoaudiólogos (as), deben procurar asistir la mayoría de posiciones y movimientos que sean posibles (dependiendo del progreso de cada persona,  este proceso puede durar de dos a cuatro semanas). El segundo paso es iniciar terapia activa, empleando alimentos, en este caso se deben emplear líquidos espesos, tipo puré de frutas, que sean preferiblemente ácidos y fríos. (Jimenez, 2004).

Dentro de las técnicas de vanguardia empleadas para tratar este tipo de alteraciones musculoesqueléticas se encuentra la estimulación eléctrica, que puede ser de dos tipos energía eléctrica o calórica.

Encontramos la estimulación eléctrica que contribuye en el trabajo de ejercicios isotónicos, isométricos, Isocinéticos, entre otros, con una efectividad de hasta el 80% con relación a la terapia miofuncional convencional (Cedeño, 2008). Se puede y debe emplear en todos los casos de paresias o parálisis, afecciones por inmovilidad prolongada y reeducación de la coordinación muscular; Sin embargo, tiene unas contraindicaciones, no puede ser usado proximal a heridas abiertas, no en personas con prótesis orales, marcapasos o válvulas. No en personas que presenten episodios convulsivos o se encuentren  en riesgo de presentarlos, no en personas con EMOC.

También esta la fotoestimulación que utiliza la luz dirigida para lograr fines terapéuticos. Encontramos el láser y el ultravioleta. Contribuyen con la gimnasia pasiva isotónica e isométrica. Contrario a los primeros, éstos no están contraindicados para las personas con EMOC, sólo si presentan estados convulsivos. Promueven el reflejo deglutorio, contribuyen con la relajación de la musculatura extrínseca e intrínseca de la laringe para lograr un mejor trabajo deglutorio en la fase faríngea y mejoran la coordinación de la actividad muscular facial.   

LA ENFERMEDAD MOTRIZ DE ORIGEN CEREBRAL (EMOC) Y SU RELACIÓN CON LA FONOAUDIOLOGÍA:

       Implicaciones en el habla y la alimentación

De acuerdo con los datos expuestos anteriormente y para efectos de este documento es conveniente abarcar diversas temáticas incluidas dentro de este apartado, con el fin de relacionar las estructuras osteomusculares orofaciales, la actividad refleja y los hábitos orales y alimenticios que se pueden presentar, acompañando la sintomatología de la EMOC.

ü  Estructura osteomuscular oro facial.

 El cráneo puede ser visto como una balanza que gira alrededor de la columna. La mandíbula, colgada por delante, esta suspendida en la parte inferior del cráneo por elementos musculares; De esta, pende el hueso hioides y por consiguiente la laringe.

Aunque no exista  una relación armónica entre los gruesos músculos posteriores y los pequeños y delgados anteriores, estos últimos cuentan con pequeñas palancas que periten establecer un balance. En este sentido cabe resaltar la articulación temporomandibular (ATM), quien conecta la mandíbula con el cráneo; Las limitaciones en sus movimientos contribuyen a alteraciones en la masticación, el habla y la voz.

Ahora bien, la estructura muscular desempeña un papel fundamental a la hora de mantener el equilibrio entes mencionado por ello, cualquier cambio producido en la actividad muscular implica un movimiento o reacomodacion compensatoria de las estructuras óseas hasta que se restablezca el equilibrio.

En los individuos con EMOC, como ya es sabido, las estructuras tanto óseas como musculares están afectadas en mayor o menos grado según su severidad. En el caso de la condición espástica, vemos como el tono aumentado causa contracción continua en las fibras musculares. Por lo tanto los músculos más afectados serán entonces: orbicular de los labios, buccinador, elevador del labio superior, depresor del labio inferior, borla del mentón, masetero, pterigoideo interno y externo, cigomático, risorio, triangular, masetero. Al encontrarse fuerzas antagónicas ante movimientos voluntarios, la musculatura facial ejerce presiones negativas sobre las estructuras óseas (dientes, mandíbula, ATM, arcos cigomáticos) procurando una posición compensatoria que contribuya al equilibrio. Es frecuente encontrar en éstos, casos de desbalances musculares de un lado (derecho-izquierdo), mandíbula lateralizada, músculos hipertónicos, desviaciones y mal oclusiones dentarias.

En la EMOC de características discinéticas, las continuas fluctuaciones del tono muscular  conllevan a una dificultad aparente en el control voluntario de movimientos coordinados. Por tanto, es frecuente ver afecciones en la ATM del tipo crepitación o clicking constantes, esto conlleva directamente a afecciones en el control laríngeo para la deglución teniendo en cuenta el hueso hioides se sostiene de dicha estructura, así mismo, los músculos maseteros orbicular de los labios, buccinador, elevador del labio superior, depresor del labio inferior, borla del mentón, masetero, pterigoideo interno y externo, cigomático, risorio, triangular, experimentan o bien, fuertes contracciones que los colocan rígidos limitando el movimiento o laxitud total con el mismo efecto. Estos mecanismos afectan el equilibrio que se debe prevalecer favoreciendo el desgaste de piezas dentarias, posicionamientos compensatorios de ATM, configuraciones palatinas poco favorables para el habla y la alimentación, entre otras.  En la condición atáxica (poco frecuente) se combinan elementos de las dos anteriores (espástica-discinética) y adicionalmente existe gran cantidad de movimientos involuntarios que afectan significativamente la calidad de la actividad muscular para propósitos como la alimentación, el habla y la producción de voz. Encontramos entonces sinsinecias que si no limitan, dificultan la realización de esquemas motores interiorizados (praxias) fundamentales para buenos procesos de trituración y pulverización del bolo o para la articulación y coarticulación de fonemas contrastivos.

Adicional a las características   osteomusculares descritas existen otras condiciones, unas por inmadurez del Sistema Nervioso Central  (SNC) y otras por malos hábitos o compensaciones. Se describen a continuación.

ü  Actividad refleja: se caracteriza por movimientos automáticos, no voluntarios, que se desencadenan por un estimulo.  Detectar los reflejos sirve para determinar la madurez del SNC en los niños.  Los más representativos en este caso son:

v  Búsqueda: se presenta desde el nacimiento hasta los tres meses de edad, persiste durante el sueño hasta los seis meses.  

v  Succión: se presenta durante la vida intrauterina y se integra hacia los 6 meses de edad.

v  Deglución: se da desde el nacimiento y se integra hacia los 5 meses.

v  Náusea: se presenta desde el nacimiento y no desaparece totalmente, es normal que se desencadene al estimular la parte posterior de la cavidad oral.

v  Mordida: aparece desde el nacimiento y se integra o inhibe hacia los 3 o 6 meses de edad.

v  Mascado: aparece a los seis meses y se integra hacia los 9 meses de edad.

v  Tusígeno: aparece desde el nacimiento y se mantiene toda la vida, como reflejo protector.

Continuando con al temática que nos ocupa, existen complicaciones de la actividad refleja en los niños con EMOC, debido a la inmadurez del SNC.

En los individuos que presentan EMOC espástica, generalmente el reflejo de succión esta presente al nacer, pero la capacidad del niño para iniciar los primeros esquemas de acción es tan deficiente que no logra una actividad efectiva, ni puede cerrar los labios alrededor del pezón y la leche se escapa por la comisuras; la lengua permanece arqueada, con el ápice hacia abajo. Por esto el reflejo no es eficiente.

En la EMOC de características distónico-discinéticas, persisten reflejos que implican inmadurez como el de búsqueda, succión y mordida. Cuando hay movimientos involuntarios de la lengua (protrusión- retracción) se altera la coordinación necesaria para la alimentación o el habla. La succión se ve afectada por movimientos descoordinados de los músculos interfieren en la actividad voluntaria, los movimientos involuntarios de ascenso y descenso mandibular impiden cerrar los labios voluntariamente (Tamayo, 2005).

ü  Hábitos orales: dentro de este apartado se incluyen todas las condiciones que afectan la estructura osteomuscular y que, aunque dependen de la maduración del SNC también atienden a factores externos.

v  Respiración bucal: frecuentemente se asocia a la interposición lingual, la presencia de adenoides o problemas respiratorios crónicos. Se evidencian labios entreabiertos, tronando los músculos buccinadores hipotónicos y por ende, no hay moldeamiento del crecimiento maxilar. La lengua esta baja y adelantada, ejerciendo presión sobre los dientes. Otra característica es que la cabeza se encuentra en flexión posterior lo cual cambia la relación entre el cráneo y la columna cervical, por ello el hueso hioides adopta una posición que propicia el adelantamiento de la lengua. Es frecuente que los individuos con EMOC, mantengan un patrón de extensión o de flexión total, lo cual va a facilitar la respiración bucal.

v  Succión digital o lingual: este hábito actúa mediante la triple acción de la intensidad, el tiempo y la frecuencia. El tipo de modificación estructural dependerá de la posición del pulgar y de los otros dedos; De las contracciones de los músculos buccinador, orbicular y masetero; De la posición de la lengua. La mordida abierta es una de las consecuencias más frecuentes además de las alteraciones de la articulación como el sigamatismo lateral. 

v  Bruxismo: se presenta como el frote o roce fuerte  de los dientes (molares) en reposo. Éste ocasiona  el desgaste de piezas dentarias y así mismo, el incremento en las caries lo que produce un cambio en el pH de la saliva y  a su vez en la cantidad de salivación necesaria para la formación del bolo. Es muy frecuente en los individuos con EMOC espástica, menos frecuente en los individuos con ataxia.  

Aunque en los individuos con EMOC estos hábitos pueden presentarse de manera voluntaria, pueden ser  un efecto secundario del deterioro o alteración en las estructuras responsables del proceso.

La deglución atípica es una de las condiciones resultantes de los factores anteriormente descritos. Afecta de manera significativa el desarrollo de la estructura osteomuscular facial, dando como resultado recidivas en los malos hábitos orales y reflejándose en los bajos desempeños para el habla inteligible.

Se presentan varios tipos o formas de deglución atípica, sin embargo las que conduce a maloclusiones son: deglución con interposición lingual, es la más frecuente en los individuos con condiciones discinéticas, debido a los movimientos involuntarios de protrusión lingual y la incompetencia labial. En los individuos con condiciones espásticas se presenta, en mayor grado, la interposición lateral.

Deglución atípica con interposición labial, es menos frecuente, sin embargo, suele presentarse en los individuos con condiciones espásticas. (Segovia, 1989).

LA ENFERMEDAD MOTRIZ DE ORIGEN CEREBRAL (EMOC) Y SU RELACIÓN CON LA FONOAUDIOLOGÍA: la función motriz oral

AUTORA: Mónica Andrea Manrique

Fonoaudióloga

Universidad Nacional De Colombia

Fundación Niñez y Desarrollo FND- Colombia

RESUMEN

El tema a tratar en este documento representa un reto para los profesionales encargados del área de rehabilitación. En este caso, se trabajará la relación que tiene la fonoaudiología tanto con la intervención como con la selección de las técnicas terapéuticas más adecuadas. La Enfermedad Motriz de Origen Cerebral, conocida también como Parálisis cerebral, es una lesión no evolutiva del sistema nervioso central que agrupa una serie de trastornos en el control motor, que  producen alteraciones en la postura, tono muscular y condición motora voluntaria. Así mismo, estos trastornos neurológicos tienen un alto riesgo de presentar problemas nutricionales causados en gran parte por la alteración en la función motriz oral.  Por tratarse de una serie de alteraciones, el tratamiento debe ser individualizado.

       Tipos de EMOC

La  Enfermedad Motriz de Origen Cerebral o parálisis cerebral infantil es un conjunto de síndromes clínicos que, desde edad temprana y luego durante toda la vida, se expresan esencialmente por trastornos permanentes del tono muscular  y del control de la motricidad voluntaria, traduciendo una lesión encefálica estable que ocurrió cuando el sistema nervioso se hallaba en proceso de génesis y maduración. Afecta aproximadamente a dos de cada 1.000 nacidos vivos. Las alteraciones del tono muscular y de la motricidad intencional en PC pueden presentar distintas formas clínicas: formas de predominio espástico (hasta un 80%), con  afectación generalizada (formas tetrapléjicas), o de los miembros de una mitad corporal (formas hemipléjicas), o de las dos extremidades    inferiores      (formas dipléjicas);

formas distónico-discinéticas (8-10%), y formas

atáxicas (10-12%). (Moreno, Galeano, Valero, & León, 2001).

 Por lo tanto es imprescindible conocer como es el perfil de cada manifestación para determinar el tratamiento más efectivo.

ü  Espástica: es el tipo más frecuente, se debe a una lesión en la vía piramidal. Sus manifestaciones son: aumento del tono muscular. Las modalidades en las que se presenta son: tetraplejía, compromete las cuatro extremidades, esta acompañada frecuentemente por retardo mental, microcefalia, episodios convulsivos, trastornos respiratorios y digestivos. Se hace evidente desde el primer año de vida. Diplejía, afecta en mayor medida las extremidades inferiores. Hemiplejía, afecta un lado del cuerpo, derecho o izquierdo indiscriminadamente, en la que la extremidad superior suele ser la más afectada.

ü  Discinética: es el segundo tipo más frecuente, debido, a una lesión en el sistema extra piramidal (núcleos basales: caudado, putamen, pálido). Las características son: tono muscular fluctuante, presencia de movimientos que entorpecen actividad voluntaria y presencia de reflejos arcaicos.

Existen tres subtipos: coreoatetósica, distónica, mixta.

ü  Atáxica: es poco frecuente y puede heredarse como trastorno autosómico recesivo. Afecta al cerebelo y a sus vías de conexión. Sus características son: incoordinación de movimientos, trastornos del equilibrio e hipotonía. Se presenta con más frecuencia como un síndrome cerebeloso con espasticidad. (Puyuelo Sanclemente, Póo Argüelles, & Basil Almirail, 1996).

Teniendo en cuenta estas caracterizaciones, cabe describir brevemente el funcionamiento de las estructuras neurológicas implicadas.

• Sistema piramidal: constituye el “controlador” de los movimientos voluntarios. Se compone de tres tractos: cortico espinal, cortico bulbar y cortico póntico. El primero, controla los movimientos finos distales de los miembros y dedo; Posee dos referentes importantes Neurona motora superior y neurona motora inferior. El segundo, controla los nervios craneales y el tercero, se dirige hacia los núcleos pontinos que se proyectan al cerebelo.
•   Sistema extra piramidal: se compone de un grupo complejo de vías que unen  núcleos motores subcorticales. Se extiende desde la corteza cerebral hasta la neurona motora inferior, su división es compleja, sin embargo, las manifestaciones de sus alteraciones son claras. (Hardy C & Sommers K, 1983). 

NOTA: si quieres conocer más sobre este tema próximamente publicaré técnicas de intervención...